カルテ入手のすすめ
こんにちは。アンクル・ジャムです。
さて前回は、医師が患者に対して果たすべき説明義務のお話をしました。早速お問い合わせがあったのでちょっとだけ補足をしておくと、説明義務とは、治療前だけに課せられているのではないということが重要です。治療後に注意すべき点についても、医師は患者に十分な説明をしなければなりません。これを怠って患者側に被害が発生した場合、医師は説明義務違反として責任を負わなければなりません。施した治療の内容・経過・食事といった、その後の生活についての注意事項を説明しなければならないのです。
もうひとつ大事なのが、医師の説明は患者が自己決定権を行使するために行われるものなので、患者が理解できるようにわかりやすく説明しなければならないということです。ただ説明したんだからいいだろ・・・ってなわけにはいかないのです。患者側の受け止め方をしっかりと意識して説明することが求められているわけですね。
さて今回は、カルテのことです。（正式には、「診療録」という）みなさんからしょっちゅうお問い合わせがあるテーマですね。実は、相談者からの依頼でカルテ等を入手してみると、カルテへの記載内容はかなり稚拙です。文字がよめないものから、ほとんど白紙状態のものまで・・・。わが国の医師には、どうやら危機管理意識というものがないようです。逆に言うと、彼らは従順で人のいい患者さんたちのお陰で命拾いをしているように、私なんぞは感じてしまいますねぇ。
実は、医師は患者に対して、どのような治療を施したのかについて客観的な記録を残しておかねばならないと定められています。この義務を怠ると、５０万円以下の罰金を科せられることになります。具体的に記載すべき事項は、以下のとおりです。
①診療を受けた者の住所・氏名・年齢・性別 ②病名・主要症状 ③治療方法（処方と処置）
④診療年月日 ⑤既往症・原因・経過 ⑥保険者番号 ⑦被保険者証の記号・番号・有効期限 ⑧保険者の名称・所在地 ⑨診療点数
ただし、これらを機械的に書けばいいというものではありません。カルテとは、客観的な事柄を記録として残しておくための文書です。よって、誰が見ても読み取れるよう、記載者にしかわからないような略語や略字は使用できないことになっています。また、責任所在を明らかにするため、記載者と記載年月日＆時刻も記載しなければなりません。もしもカルテの写しを入手する機会があったら、是非ともこれらの項目が判読しやすく記載されているかどうかをチェクしてみてください。
さいごに、もうひとつ知っておいて欲しいことがあります。それは、患者から請求された場合、医師には、正当な理由がない限り、診断書を作成して交付する義務があります。ここでいう正当な理由とは、患者以外から請求されて患者のプライバシーが侵害される恐れがある場合、未告知のがん患者の場合、保険金詐欺等に悪用されることを医師が知った場合、などをいいます。
